对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会(8800字)

来源:m.ttfanwen.com时间:2016.4.18

对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会

《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》第158页提到:病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字,病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书,而病案首页的设置意义倾向于统计文书,统计的是“医疗信息”,为医、教、研,医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。既然是统计文书,其设置的思路也就与医疗文书不完全一致,这也一定程度上造成了临床医生的抵触感,有些医生认为把医疗过程写成医疗文书就行了,没必要再把各种信息重复性的摘抄在首页上,认为与反映医疗质量水平关系不大,往往不重视病案首页的填写,更不会花精力去研究如何填写首页,上级医师带教也往往不会把填写首页作为培训点。临床医生工作繁忙,如何让他们意识到病案首页填写也是该重视、该提高的环节呢?质控医师的作用就显得格外重要了。病案首页上有质控医师栏,根据《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》第197页,首页上的质控医师栏应由病房的质控医师签字,一些医院在病案室加设了质控医师岗,医务科或质控科也做病历质控工作,无论是哪一级的质控医师都有义务指导临床医生如何填写病案首页。质控医师自身更有必要知道病案首页的意义,医生写的一份病历是个案,单纯研究一例确实不需要首页,但病历资料单纯为个案服务显然是大大降低了资料利用价值,首页是统计医疗信息的文

书,目的是扩大资料利用价值。首页能提供什么信息呢,从《三级综合医院评审标准(20xx年版)》313页一个B级条款可以看出首页能提供的信息极多,这个条款的内容为根据病案首页的任意项目、任意两个项目或任意两个以上项目,能单一条件或复合条件查询资料。就是只要病案首页中有的项目,相关的查询都能提供出资料来,比如医疗数量信息:入、出院人数、转科人数、手术人数等;医疗质量信息:医院感染率、手术切口感染率、当日返院率等;医疗效率信息:平均住院日、病床使用率、术前平均住院日等;医疗费用信息:人均医疗费用、人均药费等;病人基本信息:本市病人数、外地病人数、医保病人数等。随着医院等级评审及山东省统计信息中心每季度对医院住院服务绩效做评价报告的进行,医院领导层面也意识到病案首页数据的重要性,如可以从数据库看一个医院的诊疗范围、诊疗水平等,而当前利用病案首页数据进行医保付费已成了医疗付款制度改革的发展方向。下面,探讨在病案首页质控实际工作中出现问题较多的事项。

1 病案首页于患者出院或死亡后24小时内完成。《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》第158页

2 病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性,必须正确填写。例如入院途径的填写,是其他医院转来的,就要填“3.其他医疗机构转入”。

3 病案首页可分为三个部分,第一部分是患者的基本情况,由住

院处负责,第二部分是医疗情况部分,主要由经治医师填写,第三部分为住院费用部分,由财务部门负责。对于身份证号的填写,《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》中特别指出,急诊抢救入院的患者由主管的住院医师负责,若单位没有特别的解决办法(如由住院处追踪负责),那医生就要负责此事。

4 病房栏需填病室的房间号,不是床号,也不是病区。

5 对于转科的填写,一种观点是患者所住科别有改变时就要体现在首页转科栏上,另一种观点是有转科记录的才在首页填转科,之所以出现两种观点是因为所住科别改变时与写转科记录无必然联系,《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》68页中指出“同一专业间患者转科主管医师不变时(如先天性室间隔缺损的手术患者由心外科—心外ICU—心外科),不用书写转科记录;不同专业间患者转科主管医师有变更时(如普外科—外科ICU—普外科),应书写转科记录”,从首页是医疗文书的浓缩角度看,首页转科应是病程记录中转科的体现,填写时应以转科记录为准。 6 入院时间的填写。这也是争议较多的地方,因为入院时间有三处记录,一是住院处办理入院手续的时间(首页),二是护士记录在体温单上的入院时间,三是医生在入院记录上的入院时间,在目前的文书规范中,这三处的名字均称“入院时间”。有人把护士在体温单上记录的入院时间称作入科时间,意思是患者办理住院手续后到病区需要一段时间,建议医生在入院记录上的入院时间与护士一致采用入科时间,但如果入科时间过于滞后甚至拖

上几天,那首页的住院天数将和出院记录不一致。如果在入院时间和入科时间之间病人发生意外如何处理?概率极低,多出现在生命体征平稳的普通病人,因为急诊病人会先抢救病情稳定后再办手续入院,且有医护人员跟随。若在院内未到病区前突发意外,则就地抢救结束后会据实记录病历,入院时间必然不是按入科时间,抢救的时间也早于入科时间,所以病人的入院时间应按住院处办理住院手续计算,不是以病人到不到病区计算,既然办了住院手续就是医院的病人,病人住院期间离开病区做检查时出了意外也是这个道理,虽然不在病区,但仍是医院的病人,地区范围按医院算而不是按病区算,若患者办理住院手续后未到病区就离开医院属于私自离院,医院可以暂时销号,可以规定办理住院后半小时内到病区办理入科手续,超过时间自动销号;还有一种更好的解决办法,就是改变办理住院手续流程,即患者在住院处办理手续(基本信息登记、交押金、与医保联网等)叫入院前手续,到病区护士站后办理入院手续(安排床铺、记录入院时间、补全基本信息等),这种办法更切实际,值得推行。

7 出院时间的填写,有三个点,一是医生下出院医嘱的时间,二是护士在医院电脑系统办理出院手续的时间,三是患者结账的时间,目前认为以护士办理出院手续的时间为出院时间。

8 病案首页诊断的填写:

病案首页诊断的填写富有知识性、技巧性,但临床医生普遍意识不到,轻视了它的知识含量,认为把出院记录中的诊断搬过

来就是了,对疾病已经做了诊断,首页的诊断没研究价值了,这反映了医生没有得到良好的培训或没有认真学习这方面的知识。医生对病人做的诊断通常称为疾病诊断,也就是入、出院记录中的诊断,没有主次之分,因为病程记录中记得很详细,对哪种病做了主要治疗,如何做的治疗,对哪种病暂不处理,看病程记录就会清楚医疗过程。如何不用看病程就能大体清楚医疗过程,病案首页的诊断名称设计就巧妙的体现了医疗过程。在此,我们必须知晓,病历中的疾病诊断和病案首页上的诊断不完全一致,填写的方法不一样。下面就从医生角度去领略病案首页诊断设计方法的美妙。前面我们提到首页是病历的浓缩精华,病历中的诸多方面都体现在首页中,哪病程记录如何体现在首页中?病程记录反映的是医疗过程,设计者利用了首页的诊断名称来体现,有两个技巧,第一,首页上的诊断分主次,这样主要治疗的疾病就一目了然;第二,首页上的诊断不完全是疾病诊断,而是对医疗过程的诊断,有人叫它分类诊断或ICD诊断。可以这样理解,疾病诊断+医疗过程=分类诊断。比如癌症患者住院,第一种医疗过程是首次基本医疗(首次对恶性肿瘤治疗,采用化疗或放疗或手术等手段),如何代表这种医疗过程,首页分类诊断名称采用的是恶性肿瘤;第二种医疗过程是经手术切除癌肿后,再次入院行化疗,如何代表这种医疗过程,分类诊断名称采用的是恶性肿瘤术后化疗;第三种医疗过程是癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗,如何反映这种医疗过程,分类诊断名称采用的是恶性肿瘤的

姑息性医疗;第四种医疗过程是癌症术后住院再检查,分类诊断名称采用的是恶性肿瘤手术后的随诊检查;第五种医疗过程是化疗疗程结束后又住院行恢复期处理,分类诊断名称采用的是化疗后恢复期……,因医疗过程的不同会有不同的分类诊断,而医生的疾病诊断可能简单是癌症或癌症术后,仅表明了患者目前状态,并未对医疗过程做诊断,而想比之下分类诊断就有了优势,能反映病程中的医疗过程。如果医生填写首页分类诊断时,能有“分类诊断是对医疗过程做诊断”的思维,能把医疗过程体现在首页上,病案资料的统计应用价值就会大大提高。在很多医院首页的分类诊断填写工作由医生从电子库里面选,如果觉得某个分类诊断不能体现医疗过程或是可能代表多个医疗过程,那就应该主动与病案科编码员沟通,比如骨折术后患者入院行骨内固定物取出,电子库里有“骨折术后”这个分类诊断,医生不要轻易的就选它了,因为它体现不了取对骨内固定物的医疗,它在分类诊断中的意思只是以前做过骨折手术现处于术后状态,正确的分类诊断名称是“骨折内固定装置的继续医疗”。

首页上的诊断有门(急)诊诊断、出院诊断、病理诊断,出院诊断又分为主要诊断和其他诊断(也叫次要诊断),老版的首页中还有医院感染诊断,新版中去掉了“医院感染”这一栏,那发生了医院感染还需填在首页中吗?需要填,因为首页是整份病历的浓缩体现。如果院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断;如果不是主要治疗的疾病应将其列为其他诊断。问

题出在后者,新版首页的填写指导中指出“其他诊断为除主要诊断及医院感染诊断外的其他诊断,包括并发症和合并症”,把医院感染诊断给排除了,这是按照老版本印刷导致的疏忽之处,应理解它的本意,不能因为印刷错了就不填医院感染诊断了,可以将这句话自行改为“其他诊断为除主要诊断外的其他诊断,包括并发症、合并症及院内感染”。

主要诊断的选择。在出院诊断中选一个诊断做主要诊断是经治医师必须参与的事情,《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》第158页指出选择首页主要诊断的总则:选择本次住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断为患者的主要诊断。注意“本次住院过程”这几个字,强调的是整个医疗过程。主要诊断的选择有不少规则,但以总则为根本,其他规则都得为总则让路。要想知道哪种病对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长,答案需从病程记录中找,经治医师是最佳人选。

主要诊断选择总则是一条规则,要综合判断,不要把它拆成三条。有人把它拆成了三条,认为“首选对健康危害最大的,再选花费医疗精力最多的,再选住院时间最长的,这三条顺序不能颠倒”,这样理解不合适,这样也反映不了真实的医疗过程,一定要综合判断,因为对健康危害最大的疾病在本次医疗过程中可能未治疗,那就对这个病未花费医疗精力,住院时间长短也和它没关系,不能简单的定它做主要诊断。若非要把主要诊断选择总

则理解成一句精简的话,含义应是“选择主要治疗的疾病”,主要治疗的疾病才会花费医疗精力最多,才决定着住院时间的长短,才对病程记录的诊疗过程更具代表性。

有转科的病例如何选择主要诊断,要从整个医疗过程中选择。《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》第158页除了总则之外,还有几个填写的规则,要综合应用,不要将其中一个拿出来单独应用,比如第3条“本科疾病在前,他科疾病在后”不要单独应用,要看到第1条“主要治疗的疾病在前”。这些总则之外的规则是借鉴的分类编码教材,是给并不十分了解临床的编码员用的,作为医生应从“分类诊断是对医疗过程做诊断”这个角度去看。一份转科病例在整个医疗过程中治疗了多个疾病,那一个是主要治疗的,就选它为主要诊断,这样才会与实际医疗过程相符。

呼吸循环衰竭是许多疾病的终末情况,医疗过程治疗的是疾病或重要的临床表现,所以主要诊断不选终末情况。

若医生在病历中已经将疾病精细分型进行诊疗了,那首页分类诊断名称要尽量与病历中一致用精确的分型。常见的如冠心病,我国将冠心病分为5型:无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和冠心病猝死,医生的诊疗水平大多能诊断出是哪一型,在病历中能体现出主要对哪一型做了治疗,这一型冠心病就要做主要诊断;只有病历中未对冠心病分型时,冠心病才能作为主要诊断。

分类诊断名称一定程度上比疾病诊断所指范围更窄、更精细,更有特异性,这也是为了更精确的反映医疗过程。如分类诊断中的“糖尿病”,代表的不是“所有的糖尿病”,含义只是“未分型且不伴有并发症的糖尿病”,如果医生的诊疗水平能区分出是1型还是2型,或能判断出有否并发症,则首页诊断要选择与糖尿病有关的其他分类诊断名称。再如“颅脑损伤”,在疾病诊断中代表所有颅脑损伤,医生会在其大帽子下具体指出是哪一种,例如“颅脑损伤 硬膜下出血”,但在分类诊断中“颅脑损伤”指的是“未特指的单个颅脑损伤”,所以当病历中是具体的“外伤引起的硬膜下出血时”,主要诊断是具体的“创伤性硬膜下出血”。为什么加上“创伤性”,因为分类诊断中为了更精细的反映医疗实际,“硬膜下出血”仅代表非外伤性原因引起的硬膜下出血,“创伤性硬膜下出血”代表有外伤原因引起的硬膜下出血。

对某些症状或体征或异常发现,出院时仍未确诊,医生会在病历中以症状、体征或异常发现为诊断,分类诊断填写方法与其一致。

对于怀疑诊断,分类诊断中没单独设置,因为其医疗过程与诊疗肯定诊断类似,采用了肯定诊断的名称来反映医疗过程。若其住院目的不是治疗而只是为了确诊、经检查排除了怀疑诊断,这个医疗过程就与肯定诊断相差大了,反映这种医疗过程分类诊断中有专门的设置,名称为“为可疑疾病的观察评价”(编码为

Z03类目)。

多处损伤或一种病多个并发症同时治疗难以确定主次时,医生通常会有个综合诊断,首页的主要诊断就用这个综合诊断。如下肢多处骨折同时治疗,难以区分主次时,在每一个具体骨折诊断前加一个“下肢多处骨折”的诊断,这个诊断就是主要诊断,反映实际医疗情况。还有如2型糖尿病有多个并发症同时治疗难以区分主次时,主要诊断就选择“2型糖尿病伴多个并发症”(编码E11.7),注意不要选“2型糖尿病”,因为前面提到分类诊断的特异性、精细性,在分类诊断中“2型糖尿病”仅仅指的是不伴有并发症的2型糖尿病(编码E11.9)。

与综合诊断类似的还有合并诊断,两种有关联的疾病同时治疗,可采用合并诊断。如扁桃体肥大、增值体肥大病例,若住院做手术只切除了扁桃体,则主要诊断为扁桃体肥大(J35.1),其他诊断为增值体肥大(J35.2);若住院过程中把扁桃体和增值体都切除了,则合并诊断为“扁桃体肥大伴增值体肥大”(J35.3)。目的是最大程度的反映医疗过程。类似的情况很多,如常见的慢性胆囊炎伴胆总管结石等。

若住院治疗陈旧性疾病,它可以做主要诊断,如陈旧性骨折。 对于慢性疾病急性发作,若其医疗过程与慢性疾病类似,则首页分类诊断名称采用慢性疾病名称;若其医疗过程与急性疾病相似,则分类诊断名称采用急性疾病名称。还是同一个思维:“分类诊断是对医疗过程做诊断”。

分类诊断(ICD诊断)一定程度上比疾病诊断更有特异性,对此专门探讨一下恶性肿瘤病例。分类诊断中,“恶性肿瘤”做主要诊断代表的是对恶性肿瘤本身进行诊疗,包括确诊,或首次基本医疗,或其它医疗过程中肿瘤病情加重导致死亡;“恶性肿瘤化疗”做主要诊断代表的是对恶性肿瘤首次基本医疗以外的化疗疗程,且患者未死亡,包括术前化疗疗程、术后化疗疗程、非手术病例首次基本化疗后再次住院化疗疗程;“恶性肿瘤的姑息性医疗”做主要诊断代表的是为提高恶性肿瘤患者生存质量、减轻身心痛苦所采取的支持对症治疗,且患者未死亡。关于恶性肿瘤的分类诊断还有很多,需要医生下诊断时规范、精细。恶性肿瘤分原发和继发,若只对继发恶性肿瘤做了治疗,主要诊断选继发恶性肿瘤,此时其他诊断如何填写?如果原发恶性肿瘤未治疗过或有残留或复发,其他诊断为原发恶性肿瘤;如果原发恶性肿瘤已经处理过不存在了,其他诊断为原发恶性肿瘤个人史。在ICD-10第二版第二卷90页有这样的举例:患者乳房癌-两年前已切除,本次情况为肺部继发性癌,操作是支气管镜检查伴活检,主要诊断选择肺部继发恶性肿瘤,其他诊断为乳房恶性肿瘤个人史。恶性肿瘤的化疗、放疗做主要诊断时,其他诊断如何填写与上述类似:若确定患者处于不带恶性瘤状态,放、化疗只是为了巩固疗效、防止复发,其他诊断为恶性肿瘤个人史; 若认为患者处于带恶性瘤状态,则其他诊断为恶性肿瘤。

老版的首页上还有入院诊断,还统计入、出院诊断符合率,

门诊、出院诊断符合率。入院诊断是对门诊诊断的校正,出院诊断是对入院诊断的校正。门诊诊断的填写大致分两种情况,如果是患者来治疗某种疾病,则门诊诊断名称就是疾病名称;如果不是疾病而是为了某些特殊操作,如放疗、化疗、骨折内固定物医疗、造口维护、植入装置调整、部分美容整形、透析、器官捐赠、预防性手术等,门诊诊断名称就是住院目的。例如阑尾炎患者,住院手术切除阑尾,门诊诊断、入院诊断不是“阑尾炎术前”,出院诊断也不是“阑尾炎术后”,都应是“阑尾炎”,因为门诊诊断、入院诊断、出院诊断都是指对医疗过程、住院目的做的诊断,如果入院时医生诊断无误且患者病情或住院目的不发生变化,门诊、入院、出院三个诊断的符合率就是100%。有些医生会在手术治疗某个疾病后,把出院诊断填为**疾病术后,**疾病术后应在病人下次住院时根据情况使用,因为**术后指的是以前的医疗过程中做过手术。

对于住院后未治疗的病例如何填写诊断,是因疾病住院的,门诊诊断、出院诊断医生都是按疾病名称下诊断,首页分类诊断的填写与此一致,未做特别设置,未治疗这一情况会通过离院方式、费用等表达出来;是因某些特殊操作住院的,门诊诊断是根据入院目的来的,如化疗、肾透析,若住院后未进行,则出院诊断无法再按入院目的写成化疗、肾透析,分类诊断中对此有专门的名称“特殊操作未进行”(Z53),专用于入院拟行特殊操作但又放弃的病例。

病理诊断的填写。首页上的病理诊断实际上是肿瘤形态学诊断,也就是说是肿瘤的才填,分两种情况:一种是做过病理的,需填病理学诊断,不是填病理所见的详细内容。另一种是未做病理的,对于肿物和占位,医生若确定不了性质,就不属于肿瘤,分类诊断按肿物或占位,不填病理诊断;若医生根据影像学检查认为就是肿瘤,但确定不了良恶性,分类诊断名称为动态未知肿瘤(D37-D48),病理诊断名称为肿瘤、良性或恶性未肯定,病理编码为M8000/1;若虽未做病理,但医生根据影像学等确定为恶性肿瘤,按恶性瘤进行诊疗,则分类诊断为原发或继发恶性肿瘤,病理诊断分别为原发、继发恶性肿瘤,病理编码分别为M8000/3、M8000/6;若未做病理,医生确定为良性肿瘤,分类诊断为良性肿瘤,病理诊断为良性肿瘤,病理编码为M8000/0。

9. 首页科主任栏的签字。《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》161页指出在部分实行主治医师负责制的三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。

10. 病案首页手术操作栏的填写。

《山东省病历书写基本规范(20xx年版)》80页指出:手术者仅限1人。

手术操作栏的填写类似分类诊断的填写,有主次之分,是为了更好的反映手术过程,《病案管理分册第二版》269页指出:填写手术操作时,要把本次医疗过程中,医疗资源消耗最多的手

术或操作放在第一位,它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作,通常与主要诊断相关。可以把首页上的手术名称叫做分类手术名称,它等于医生的手术名称+手术过程,或者说是“分类手术名称是对手术过程的命名”,这一特点和分类诊断类似。例如手术记录中出现的名称“甲状腺癌切除术”,其具体的手术过程会有多种,第一种,只切除了癌瘤,相应的分类手术名称是甲状腺病损切除术(06.31);第二种,切除了包含癌瘤在内的部分甲状腺组织,相应的分类手术名称是甲状腺部分切除术(06.39);第三种,切除了包含癌瘤在内的单侧腺叶,伴或不伴峡部及其他叶部分切除,相应的分类手术名称是单侧甲状腺腺叶切除术(06.2);第四种,将甲状腺全部切除,相应的分类手术名称是甲状腺全切除术(06.4)。再如股骨骨折切开复位术,分类手术名称需区分伴不伴内固定,伴内固定的还需进一步区分钢板、螺钉、髓内针、钢针、钢丝,所以与书写分类诊断相似,分类手术名称需尽量精细化,尽量反映实际的手术过程。

手术级别分为四级,注意是“级别”不是“等级”。

“切口/愈合等级”的全称是“切口类别/愈合等级”,首页填写的文字说明中已经指明切口的分组按“类别”,分为0类、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类,愈合等级分为甲、乙、丙、其他,不足的是表格说明中印成了“切口等级愈合类别”,应按照文字版的说明理解它的本意,切口按“类别”分组,愈合情况按“等级”分组。

关于0类切口的填写。新版首页填写文字说明中提到:0类切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术;表格说明中也提到0类切口的内涵是:有手术,但体表无切口或腔镜手术切口。传统的切口分类是以切口无菌有菌程度分类的,原先的这种分法符合临床医生的需求,无论是做手术还是用药都要考虑有菌无菌,这种分法也符合药剂科抗生素管理的需求,也符合感染科管理的需求,综合考虑似乎不应该在切口分组中增加0类切口,但文件已经全国下发且目前未取消,实际工作中应如何处理呢?要理解增加0类切口的本意,临床中有些手术切口不在皮肤上而是在粘膜上,术后形成创面状,它的愈合情况不影响外观,也不影响功能,不是刀口缝合样式,术后是创面所以无需担心刀口裂开,比如扁桃体摘除术、鼻内窥镜下鼻窦开窗术等,在以前这些手术的“切口/愈合等级”栏有些医生不填,甚至有人提出不按切口计算,新版首页增加0类切口的本意应是将这些手术单独划分出来,因此可将0类切口的注解中“经人体自然腔道进行的手术”理解成“人体自然腔道粘膜部位的创面式手术(或称非切口缝合式手术)”,之所以强调粘膜部位,是因为自然腔道有皮肤,比如外耳道皮肤、鼻前庭皮肤等。强调创面式,是因为粘膜部位也有许多切口缝合手术,比如常见的腭裂修复术,这个手术缝合后的愈合情况严重影响功能,一旦裂开属于手术失败,必须观察切口愈合的优劣,所以不应划为0类,除非0类切口也分愈合等级。

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