病历质量培训试题及答案(7000字)

来源:m.ttfanwen.com时间:2016.4.18

病历书写规范测试题

姓名: 科室: 日期: 分数:

一、单选题:

1、主诉的写作要求下列哪项不正确( D )

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后

E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确( D )

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是( E )

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中

C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是( A )

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、下列关于抢救记录叙述不正确的是( D )

A.指具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救

B.每一次抢救都要有抢救记录

C.无记录者不按抢救次数计算

D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )

A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为( D )

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是( D )

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A )

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指( B )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史

D. 个人史 E.家族史

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史

D. 个人史 E.家族史

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( D )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史

D. 个人史 E.家族史

14、病情稳定的慢性病患者至少( A )天记录一次病程

A.3天 B.1天 C.2天

D.4天 E.5天

15、患者住院时间较长,应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月 B. 两月一次

C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结

16、首次病程记录的时间要精确到(B )

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻

17、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。

A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻

18、科间会诊一般应在( B )小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

19. 知情同意书由( D )对患方告知并签字。

A. 主任、副主任医师 B. 主治医师

C. 住院医师 D. 具体实施医疗活动的医务人员

20. 患者因病无法签字时,应当由其( D )签字。

A. 父母 B. 子女

C. 兄弟姊妹 D. 授权的人员

21. 常规医嘱应在上午( C )点前开出。

A. 9:00 B. 10:00

C. 10:30 D. 11:00

22.开写医嘱时应在医嘱栏内( A )

A. 顶格书写 B. 空一格书写

C. 空二格书写

23. 临时医嘱是指有效时间在( D )小时以内的医嘱。

A. 8 B. 10

C. 12 D. 24

24.重症急诊病人( B )小时内完成医患沟通。

A. 1 B. 2

C. 3 D. 4

二、多选题

1. 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、( ABCDE )。

A. 术中、术后可能出现的并发症 B. 手术风险

C. 患方意见并签名 D. 经治医师

E. 术者签名

2. 医疗告知的形式包括( ABCD )

A. 口头告知 B. 书面告知

C. 公示告知 D. 电话告知

3. 以下操作可通过口头告知的是( AB )

A. 肌内注射 B. 周围浅表静脉穿刺

C. 中心静脉置管 D. 气管插管

4. 以下操作通过书面告知的是( ABCDE )

A. 腹腔穿刺术 B. 骨髓穿刺术

C. 腰椎穿刺术 D. 胸腔穿刺术

E. 输血

5. 病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则( ABCD )

A. 主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。

B. 严重的疾病在前,轻微的疾病在后。

C. 本科的疾病在前,他科的疾病在后。

D. 复杂疾病病因在前、症状在后。

6.告知的要求: (ABCD )

A. 如实告知,充分告知 B. 通俗告知,明确告知

C. 及时告知,书面告知 D. 尽量用医学术语告知

7.病情告知的内容( ABCDE )

A. 患者病情 B. 医疗措施及其理由

C. 医疗风险 D. 有无其他可替代的治疗方法

E. 相关诊疗风险

8.定期医患沟通至少包括(ABCD )

A. 门诊沟通 B. 入院沟通

C. 住院期间沟通 D. 出院沟通

9、下列哪些内容应另立专业书写( ABCE )

A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录

D. 阶段小结 E.出院小结

10、下列哪些手术应具术前讨论记录(ABCD )

A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术

11、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCD )

A.一级护理的病人 B. 危重病人

C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人

E.医院内感染的病人

12、现病史内容包括( ABCD )

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 诊疗经过及结果

D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E. 性别、年龄、职业

13、使用人体植入物或特殊物品时,应记录(ABCD )

A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E. 地址

14、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括(ABCD )

A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因

D. 死亡诊断 E.死亡时间

15、输血治疗知情同意书,记录的内容包括(ABCDE )

A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期

16. 问病史询问咳嗽时应当注意询问(ABCDE )

A.性质 B.发生与加剧的时间 C.气候变化对症状的影响

D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系 E.持续的时间。

17. 问病史询问腹痛时应当注意( ABCDE )

A.部位、性质 B.有无节律性、周期性和放射痛 C.缓解因素

D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系 E. 发生时间

18. 问病史询问胸痛时应当注意( ABCDE )

A.开始发作的时间 B.部位、性质、程度 C.持续时间、发作次数

D.放射部位 E.与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

19. 非生产性中毒者应注意:( ABCDE )

A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染 B.是否集体发病

C.有无使用某种药物,药物的剂量和用法 D.中毒前后心理状况和精神状态 E.中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等

20.乳房查体时应当注意:(ABCDE )

A.两侧乳房和乳头的对称度

B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动

C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变

D.有无溃疡、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液

E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。

21. 损伤部位应注意:(ABCDE )

A.伤口形状、大小、深度和污染程度 B.伤口裸露组织的活力

C.有无活动出血及异物存留 D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气 E.受伤肢体的功能和血液循环情况

22.烧伤创面的检查应注意:(ABCDE )

A.部位,有无水泡,水泡的特点

B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管

C.创面有无异物、污染情况如何,是否有分泌物,分泌物的特点

D.焦痂的完整性,其下有无积脓、积液

E.肉芽创面,其肉芽健康状况(清洁度、颜色、水肿等);肉芽是否平整,有无凹陷性“坏死斑”等 。

23.对于外科感染应注意观察:( ABCDE )

A.感染部位有无肿胀、发红,其范围大小、边界是否清楚,有无压痛和波动,有无肢体功能障碍;

B.感染伤口有无脓性分泌物,其性质和气味如何C.伤口内肉芽组织生长情况,周围皮肤情况,有无捻发

D.区域淋巴结有无肿大和压痛

E.有无全身感染的临床表现

三、判断题

1. 为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字时,可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。( 1 )

2. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。(1 )

3. 同一次住院期间多次需输血时,可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书。( 1 )

4. 如果每次输注的血液类型、有无输血反应等,可不记录在病程记录中。( 2 )

5. 试用期人员书写的医嘱,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。( 1 )

6. 对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱。(2 )

7. 每项医嘱应当只包括一个内容,并注明下达时间,因当具体到分钟。(1 )

8. 一般情况下,医师不得下达口头医嘱,因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。( 1 )

9.治愈是指疾病症状减轻,功能有所恢复。(2 )

10.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。( 1 )

11.对具有生命危险的患者的抢救,必须有抢救记录。(1 )

12.超医保范围用药应签写知情同意书。( 1 )

13.由于专业知识限制及技术水平的局限无法开展治疗的情况下,应劝告患者转诊。( 1 )

14.若患者拒绝签署意见,应当将告知经过记录在病历中,必要时请见证人签字。( 1 )

15.重整的医嘱由原来下医嘱的医师签字。(2 )

16.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。( 1 )

17. 处方要求字迹要清楚,不得涂改(涂改处需医师签字)。(1 )

18.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。( 1 )

19.处方单除特殊情况外,一般不注明临床诊断。( 2 )

20.开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。( 1 )

21.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的,由开具处 方的 医师注明有效期限,但有效期最长不得超过5天。( 2 )

22. 病危病例 指病情危急,已经出现危及生命的情况,必须立即正确干预。(1 )

23. 疑难病例 指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例,继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。( 1 )

24. 所有患者术前均应术前讨论。( 1 )

25. 对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。( 1 )

26. 不是所有死亡病例均讨论记录。( 2 )

27. 各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。( 1 )

28. 重症病例 病情严重,如不尽早正确干预就会进行性加重,出现危及生命情况。(1 )

四、填空题

1.交班记录应当在交班前由 交班医师 书写完成,内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、 入院检体 、 入院诊断 、 诊疗经

过 、 目前检体 、 目前知诊断 、 诊疗措施 、 注意事项 、 。

2.接班记录在复习病史和有关资料的基础上,重点询问相关 症状 和 体

征 ,力求简明扼要,避免过多重复,着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。

3.由注册的 执业医师 和 执业助理医师 在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。

4.每张处方不得超过 5 种药品。

6.处方药品剂量和数量一律用 阿拉伯数字 书写。

7.一般药品处方保存 1 年;毒性药品、第二类精神药品处方保存 2 年;麻醉药品和第一类精神药品保存 3 年

8. 手术病例讨论 应在术前( 3 )天内讨论。

9. 首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院( 8 )小时内完成。

8. 出院(死亡)记录在患者出院(死亡)后( 24 )小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后( 7天 )内完成。

9. 抢救记录在抢救结束后( 6 )小时完成。

10. 常规会诊( 48 )小时内完成,急会诊( 10 )分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

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