病历书写制度(4000字)

来源:m.ttfanwen.com时间:2016.4.18

病历书写制度

1.医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历,应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求

3.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应当与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察,均应当填写日期,急诊病历应当加填时间。

3.4请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求

4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应当即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历,主治医师应当审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师,亦可由实习医师书写,但需由带教住院医师审查签字认可,并做必要的补充修改,住院医师则须书写首次病程记录。

4.5再次入院者应当写再次入院病历。

4.6患者入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间;病程记录由经治医师负责记录,上级医师应当及时进行检查,提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应当做详细记录。请其他科室医师会诊者,由会诊医师填写记录并签字。

4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应当按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.13出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应当建立随诊制度),由经治医师书写,主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

6.对医院自行编制的表格病历,需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。

医嘱制度

1.下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱。

2.每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3.医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达,口头医嘱下达后,护士须复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率行为。

4.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后,方可执行。

5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6.凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

7.无医师医嘱时,护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。

8.通过医院HIS系统下达医嘱的医院,要有严格的授权体制与具体执行时间记录。

查对制度

1.临床科室

1.1开具医嘱、处方或进行治疗时,应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用。

1.4给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时,要注意配伍禁忌。

1.5输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。

2.手术室

2.1择期手术,在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2.2每例手术患者佩戴“腕带”,其上具备有患者查对用的患者身份信息。

2.3建立病房与手术室之间的交接程序,麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接,核对无误后双方签字确认。

2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作,由麻醉医师主持并填写表格,无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

2.5实施手术安全核查前,参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

2.6实施手术安全核查内容及流程

2.6.1麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2.6.2手术开始前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容。

2.6.3患者离开手术前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物

接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

(三)药房

1.配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。 2.发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。

4.检验后,查对目的、结果。

5.发报告时,查对科别、病房。

(六)病理科

1.收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时,查对单位。

(七)放射线科

1.检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3.发报告时,查对科别、病房。

(八)理疗科及针灸室

1.各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2.低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

(九)供应室

1.准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时,查对名称、消毒日期。

3.收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

(十)特殊检查室

(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1.检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。


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