临床医疗制度管理规定(7500字)

来源:m.ttfanwen.com时间:2016.4.18

临床医疗制度管理的规定

为了强化医疗质量管理,完善医疗质量管理的方法和措施,将质量控制工作落到实处,确保医疗质量得到切实提高,进一步巩固“创二甲”成果,特做如下规定。

一、医疗秩序方面:

1、严格执行首诊负责制,对不认真执行首诊负责制者,如推诿病人或拒诊、拒治而延误治疗或抢救者,发现一次扣奖金1000元,并给予责任人警告;给医院造成严重不良影响者,给予责任人严重警告、待岗、降职使用,造成医疗纠纷或事故者,按医院有关规定处理。

患者如需转院,科室必须组织讨论,并报医教科备案,方可转院;擅自转诊、转院一次扣奖金500元。并予科主任相同处罚。

2、加强医疗秩序管理,实行专科专治,必须正确分诊。违规者扣奖1000个月,直至待岗,或调离工作岗位,停止处方权一年。造成后果者,按医院有关规定处理。

(1)专科病人原则上必须按规定收治,未按规定抢收、乱收病人,造成误诊者,一切经济损失由当事人负责赔偿。

(2)各病区应按专业组收治专科病人,其他专业的病人必须请相关专业会诊,违者按上述规定进行处罚。

(3)急诊科应对“120”急诊病人的分诊情况进行登记,每月按时报医教科。医教科将对这部份病人分诊的合理性进行核查,发现违反上述规定者按上述规定进行处罚。

(4)门诊医师收治病人必须按照上述规定执行,违者将按上述规定进行处罚。

3、严格执行三级医师查房制度、交接班制度、讨论制度、会诊制度、审批制度、转诊制度等各种制度。违规或未执行者,按奖惩细则执行。

(1)、三级医师查房及检诊制度:各科室必须严格执行三级医师查房制度,并做好查房记录。上级医师查房记录分为:主治医师查房和科主任或具有副主任医师以上任职资格医师查房记录。新入院病员医师应在2小时内进行检诊,急症、危重病员应立即检诊,做出处置。新入院病人和术后病人前三天必须有一次科主任或上级医师查房;三天内未确诊的病例,必须有一次本科最高医师查房,且做 1

好病程记录;每周至少有2次以上副主任医师或科主任查房(含大查房);根据医疗分组情况,各组主治医师查房每天至少一次;每天住院医师至少两次以上医疗查房,发现问题及时处理、记录;急、危重、疑难病例,24小时内副主任医师或科主任必须查房,经住院医师请求,上级医师应随时查房。

以上查房以病历记录为据。未体现三级医师查房50元/例次,按查房制度所规定,各级医师缺一次查房50元/例次,查房记录不符合质量要求50元/例次,查房记录未签名10元/例/处。

(2)、疑难、危重病例讨论:凡疑难危重病例应及时认真进行讨论、研究,明确诊断,制定抢救和治疗方案。入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论,讨论由科主任或副主任医师主持,讨论内容按规定记录在病历和讨论记录本中。7天以上的疑难危重病人必须组织院内会诊、讨论,并在病历中做好会诊记录。

未按要求进行讨论,100元/例次;缺一例登记50元/例次。并予科主任相同处罚。造成不良影响者,按上述规定处理。

(3)、死亡病例讨论:死亡病例应于一周内完成讨论,意外死亡病例应及时讨论,涉及其他科室的病例应邀请相关科室共同讨论,必要时请医教科人员参加。按规定格式做好讨论记录,其综合结论应记入《死亡讨论记录》中,并由主治医师以上人员签字,意外死亡病例由科主任签字。

未按要求进行讨论,每1例扣该科室奖金100元;缺一例登记50元/例次;并予科主任相同处罚。

(4)、术前讨论、手术签字、手术审批制度:住院病人各类手术均应进行术前讨论,讨论意见整理后记入病历,手术审批权限按手术分级管理制度相关规定执行。科室主任(急诊手术需经相应上级医师同意方可手术),检查术前准备是否完善并签名。术中不得随意更改上级医师决定的手术方案,如需改变手术方式,须请示上级医师决定手术方案。术中发现重要脏器病变或需摘除器官,或有较大的手术方案变更,应暂停手术,逐级报告并征得病人或家属同意(签字为据)方可进行。

围手术期病人的管理作如下规定:

①、择期手术病人必须提前一天入院,详细询问病史,做全面的体格检查和必要的辅助检查(如三大常规、凝血分析、心电图、胸透、肝、肾功、HIV抗体、血型等及专科的特殊检查),如发现病人有特殊情况,及时请专科医师会诊,进行处理。并及时完成病历、术前讨论、术前小结、手术计划、手术审批等各种术前记录。

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②、加强医患沟通,严格手术审批制度。术前加强医患沟通,严格履行告知义务,手术主刀医师术前应亲自与病人及家属谈话,将其并发症及预后交待清楚后,并完善相关签字手续;科主任严把手术审批关,督促进行术前讨论,规范填写手术计划、手术通知单,科主任未审批的手术室不得安排手术(急诊手术例外),否则,造成不良后果由当事人负责。

③、手术前一天下午3:30前送手术通知单到手术室安排手术,否则手术室有权拒绝安排手术(急诊手术例外),未送手术通知单安排手术(急诊手术例外)发现一例扣奖金100元。

④、手术病人做血液检查等辅助检查应在上午9:30以前(急诊手术例外)将标本送相应的检验科室;检验科室尽量在上午出具检验报告,最迟不超过下午3:30时前必须将检验报告送回病房,如未按时送达,每例病人扣奖金100元。

⑤、麻醉科医生术前常规探视病人(术前一天下午3:30时后,急诊手术例外),与病人及家属谈话并完成签字手续;重大手术参与术前讨论。麻醉科医生术前不探视病人发现一例扣奖金100元,造成不良后果由当事人负责。

⑥、术中医护人员应严肃认真、谨慎操作,不得闲谈或讲一些可能引起患者误会或纠纷的话题。

⑦、规范术后病人护送程序和交接程序,麻醉医生、手术室护士应向临床医生、护士当面交待清楚应观察、处理的情况及注意事项。

⑧、为加强术后病人的管理,防止意外事故发生,术后病人常规监测6—24小时,再根据病情适当处理。

⑨、手术病人常规穿病员服进手术室,减少污染,防止交叉感染。

⑩、手术医师进手术室做手术一律不准带手机和小灵通,随身携带的电话交本科室护士站保管,紧急电话由本科室护士转告处理,违者发现一次扣奖金50元。

特殊情况下的急诊病例应报请医教科或院总值班备案,并做详细记录。 违反上述规定擅自进行手术者,情节轻微的给予警告、点名批评、书面检讨,扣罚当事医师奖金;再次发生给予通报批评,按上述规定处理,造成医疗纠纷者另按有关规定处罚。

(5)、特殊检查、特殊治疗告知及执行知情同意签字制度:凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同(右手拇指,缺右拇指用左拇指,盖后应标明)。知情同意书项目填写要完整。医患沟通记录必须有患者或其近亲属或法定代理人签字,对有风险的诊、治技术应实行事前谈 3

话签字制度,如介入诊疗、内窥镜诊疗、输血、穴位注射,小针刀,口腔各种治疗、各种穿刺等。输血应严格掌握适应症,必须输血者应有主治医师签字。特殊情况需向医教科或院总值班报告、备案。

无知情同意书200元/例次,患者有民事行为能力而无患者本人签字(或盖手印)50元/例次,无患者近亲属或法定代理人签字者20元/例次,项目不完整者10元/例处。医患沟通记录未签字的发现一次扣20元。未查输血前五项200元/例次。

(6)、处方书写制度:按照卫生部《处方管理办法》规定书写处方,药剂科、医教科负责抽查,每张不合格处方扣奖金10元;屡教不改者按上述规定处理。

(7)、医嘱制度:医嘱要求内容清楚、准确,每项医嘱层次分明、只能包含一个内容。医嘱不准涂改,如必须更改或撤销时,应用红笔在医嘱本上签“取消”字样,并在签字栏内签名。医嘱的签字栏内签责任者的全名。“术后医嘱”、“产后医嘱”、“重整医嘱”用红笔书写,画一条红线与原医嘱隔开。所有医疗活动必须有医嘱(以结算清单为准)发现一处不合格者扣奖金10元;屡教不改者按上述规定处理。

(8)、门急诊病历及日志填写:门诊诊疗工作结束后应认真书写门诊病历并做好门诊日志记录。门诊诊病时,医师应详细填写门诊日志,报传染病卡,同时记载医师门诊病历的书写情况。(如:注明是否书写了门诊病历、患者拒绝书写病历等情况)。

未书写病历者(造成严重后果者根据相关规定处理)200元/例次,完成病历有缺项者5元/项,未填写门诊日志50元/天,门诊日志缺项者3元/例/项,字迹潦草或内容过简5元/例/项,应收住院的不得在门诊治疗,发现一例扣奖金200元;屡教不改者按上述规定处理;如因此而造成的医疗不良后果由当事人负全责。

(9)、值班、交接班制度:各科应建立交接班记录本,当班者按规定做好交接班工作及记录。主管医师每日正常下班前必须带领本组低年资医师巡视一次所管病人,做好书面交班和床旁交班。对于手术后病人及其他重危病人巡视后应及时在病程录中记录病情。无交接班记录本50元,缺一次交接班记录50元/例次,记录不完整10元/例次。擅自找非本科室或本科室人员代班者按上述规定处理。

(10)、会诊制度:严格执行会诊制度。跨科及疑难、复杂、危重病人,应及时报告科主任或专业组长申请相关专业及科室会诊;请会诊应下医嘱;请会诊及会诊医师应及时相互沟通,请会诊及会诊均应有记录;会诊时应有经治医师陪同介绍患者病情及处置情况,目前需要解决的问题;会诊后应有指导意见。根据患 4

者病情,需要转科、转院的应及时转诊,若需共同治疗的,应积极配合共同处置。特别是急会诊,会诊申请单上要注明“急”字,凡被邀请急会诊者,必须随请随到,10分钟内必须到位,不得故意推委。

拒绝会诊,应会诊而未请会诊者50元/例次,危重患者请会诊不及时50元/例次,请会诊无医嘱者10元/例次,无请会诊记录者50元/例次,会诊单不规范10元/例次,会诊医师到请会诊科室后,无人知晓会诊对象及无人介绍患者病情者20元/例次,会诊后建议转诊而无正当理由不及时转诊者50元/例次,医师会诊后无会诊意见及记录者50元/例次。

(11)、急诊留察制:严格贯彻“谁留察、谁负责”的原则,各科留察病人,负责医师要密切观察病情变化,定期巡查,发现问题应及时处理。认真写好留察病历记录,做到床旁交班。病人留察时间不能超过三天,有入院指征者、诊断明确者,应及时收入院诊治。

记录不全每例扣奖金50元,有入院指征者、诊断明确者未及时收入院每例扣奖金500元,留察时间超过三天者每例扣奖金500元。

(12)、转诊制度:各级医务人员应严格遵守医院转诊会诊制度,不得私自介绍病人到院外进行检查、诊疗获取非法利益。特殊情况必须转院的需经医院统一管理,由经治科室科主任提出申请(签署意见),经医教科报请院长或业务副院长同意后方可去院外诊治。

病人若需护送,本科的由本科室安排医生/护士护送;若遇特殊情况需相关科室护送的相关科室应予以支持。

若有违反上述规定并经查实,无论是否获取好处均将受到严厉处罚,扣当事人奖金100--500元;再次违反规定者,按上述规定处理。

该安排而没有安排护送病人的每次扣奖金100元,造成不良后果的由院方研究处理。

(13)、对外医疗活动管理:本院医务人员(包括返聘人员)到院外进行会诊、查房、体检、手术、讲学、咨询等医疗技术服务活动,或我院请院外会诊、手术、技术指导等,均应与医教科联系,由医教科统一安排,按规定合理收取/支付费用,各种费用须全数上交医院财务科后由医院按规定返回参与技术服务的人员。未经医教科指派或许可,医务人员在外从事的医疗活动医院不予认可,由此所发生的一切事件医院不予承认和负责,一律由当事人自己负责。发现擅自在院外从事医疗活动者一次扣奖金200元,情节严重者按上述规定处理。

(14)、必须正确填写各类辅助检查申请单:一般项目要齐全,(姓名、性别、年龄、床号、科别、日期等)不能漏项。临床病史、体征要如实填写,不能省略 5

只写一句话。临床诊断必须填写,不能明确的,可写待诊或打问号。应填写出要检查的部位。申请医师必须签全名,要求字迹工整,能够辨认。

对不认真填写辅检申请单的医生,由辅检科室做好记录交医教科对其处理。每张不合格申请单扣医生奖金50元;屡教不改者按上述规定处理。

(15)、医技科室必须做好各种工作记录,所出具的报告必须项目填写齐全,格式规范,时间及时,并标明接标本时间,检查时间及报告时间,内容客观、准确。报告单必须有报告人及审核人的签名。

每发现一例未记录,出具的报告不符合一般要求扣10元,报告内容有重大失误扣200元,造成不良医疗后果者由医院研究处理。

(16)、具有处方权、报告权的医药技师,所书写的一切医疗文书一律不得请他人代签名字,发现一次扣奖金20元;屡教不改者按上述规定处理;造成不良后果由当事人负责。

4、严禁在收治病人中进行不正当交易,一经发现有违法违纪、违反医院规章制度者,医院将进行严肃处理。

5、严禁伪造或涂改医疗文件,为他人出假报告、假证明或与实际不相符的报告或证明,发现一次扣奖2000元,并赔偿相应的经济损失,视其情节待岗1—6个月,取消处方权。造成严重后果者,给予行政处理或移交司法机关处理。

6、任何科室、个人未经医院批准不得私自带学徒,违者一次扣奖200元,并没收其所收带徒费,造成的不良后果当事人负全责。

7、加强实习生、进修生的管理,带教老师放手不放眼。一旦发生差错、医疗纠纷,其责任全部由带教老师负担。严禁护理人员叫实习医生进行护理操作,发现一次扣奖50—100元,如发生医疗纠纷,其责任全部由护理老师负担。

8、实行科主任负责制。科主任严格履行职责,如未履行职责,按医院有关规定执行。

(1)实行对科室的行政领导权,科主任是科室全部工作的组织者和领导者,对科室所有工作负全部责任。

(2)科主任在科室内有业务决策权,科主任对科室的医疗、教学、科研、预防保健、院感及医院的各项业务工作拥有决策权。对本科的医疗质量管理、医疗安全管理负全部责任。

(3)制定科室的年度工作计划及专业发展规划,组织新技术、新业务的开展,科研、教学计划以及相应配套措施的落实,对科室内所有工作人员进行质量督导、检查与考核等工作。

(4)有经济分配权:科主任负责制定与修改本科室综合目标管理方案,确 6

定不同岗位的工作数量与质量标准以及效益工资发放标准。

(5)有制定本科医德医风与精神文明建设措施的责任,科主任负责对本科室的医德医风医疗服务质量,劳动纪律、消防安全的管理,提出奖惩措施并对以上工作负全部责任。科主任要强化自己的职能,具体负责全科医疗质量、业务学习、行政管理、合理用药、合理检查、科室人员的效益工资分配,堵塞漏洞及抓医德医风工作(临床科主任不再具体管床位,忙于住院医生工作)。医院对各科主任工作实行定期监督检查。

9、按照各科室质量考核细则要求。各科室每月首先自查,将自查结果上报各职能科室。医院质量管理委员会或各职能科室每月定期或不定期对各科室进行考核,未考核者,扣除职能科室负责人奖金1个月。

(1)科室质量控制:各科室制定本科室的质量控制方案和质量控制要点,科室有明确的质量管理组织及成员分工,每月应有质量、安全评价分析记录及活动记录。未做质量控制工作的科室第一次扣奖金1000元,再次发生按上述规定执行。

临床/医技科室监督检查:①临床科室开具的辅助检查申请单质量由医技科室负责监督检查;医技科室出具的报告质量由该科质量控制小组负责质控,临床科室进行监督;②医技科室每月对临床医生开具的不合格申请单进行登记,每月30日前报医教科进行处罚,若隐匿不报者,一经查出,除对当事医生进行处罚外,对当事的医技科室主任做同等处罚;③处方质量主要由药剂科负责监督检查,每月对不合格处方进行统计,每月30日前报人事科进行处罚,若隐匿不报者,一经查出,除对当事医生进行处罚外,对药剂科主任做同等处罚;④医技科室若不履行职责,不进行检查,每月另扣该科室奖金100--200元。

(2)医教科督查工作:①在业务院长组织下,医教科每月对临床、医技科室做一次质量检查,不定期进行抽查;②根据临床、医技科室质量检查情况和医教科检查的结果每月做一次质量通报;③对在检查中出现的问题提出对策,做出处理意见。

10、严格执行《病历书写基本规范》(2010版)。若违规者,按《 医院关于印发医疗质量管理实施细则的通知》及《 关于加强病历书写质量管理的通知》《 关于加强病历书写质量管理的补充通知》《 病历质量考核奖惩细则》执行。

11、严格按照医疗规章制度和医疗操作规程、护理规章制度和护理规程标准办。凡违反者,扣奖50—200元,具体参照《 医疗质量管理实施细则》相关规定执行。

操作规程:严格执行各项医疗操作规程。每发现违反操作规程者第一次扣奖 7

金100--200元,第二次扣相关人员奖金1—3个月,待岗1—3个月,视其情节,停止处方权1—2月,调整工作岗位。情节严重者,降职降聘,造成医疗纠纷或损失者,由当事人负责。

12、临床合理使用抗菌药物管理按《 药品使用考核细则》执行。

13、严格执行传染病管理的规定,违反者按《 感染管理细则》相关规定处理。

14、医疗安全管理

科室应有医疗安全管理(含奖惩)的措施、有重点环节、岗位的管理措施及实施记录,每周及节假日有医疗安全检查及记录。建立医疗差错登记本并认真登记。出现重大医疗过失行为应及时报告科主任、护士长或上级医师及相关部门。

每周及节假日未检查50元/例次;无检查记录50元/例次;无医疗差错(含缺陷)登记本50元/例次;登记不全扣责任人5元/例次;重大医疗过失行为及差错不及时报告200元/例次。

15、医疗缺陷管理按相关规定执行。

16、护理质量及安全管理按《 院护理核心制度考核奖惩细则》执行。

二、业务学习、“三基训练”

(1)、业务学习:积极参加医院组织的业务学习和学术讲座,未参加医院组织的学术讲座,每人次扣奖金50元;各科每月至少组织2次科内业务讲座或技能培训。未组织学习每次扣科室奖金100元。

(2)、“三基”训练:院方组织的“三基”训练/考试,不合格一次扣奖金200元,并补考。

(3)新分配来院的学生进行分科轮转上班,出科进行考核,成绩进入档案,一年后进行综合考试,成绩不合格者不予转正定级。

以上规定,从发布之日起执行,未尽事宜按《 医疗质量管理实施细则》处理或根据情况另外研究处理意见。

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