社区卫生服务站设置申请书(1800字)

来源:m.ttfanwen.com时间:2017.7.17

社区卫生服务站设置申请书

申请单位: (章)

法定代表人: (章)

主要负责人: (章)

申报的名称: (社区卫生服务站

地址:

联系电话:

邮政编码:

填表日期: 年 月 日

――――――填好后请复制3份送交县卫生局基妇科―――――

医疗机构登记代码:囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式: (全民、集体、私人、中外合资合作、其他) 机构性质:囗营利性、囗非营利性

注册资金: (万元)

服务方式:囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目: 房屋建筑面积: ㎡

设置床位: 张

职工人数: 人

核准登记附设药房(药柜)的药品种类(写不下可加页): 2

法定代表人资料:

姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历

主要负责人资料:

姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历

一、 机构设置

(一)服务半径 公里,覆盖 平方公里,服务范围是 ;

(二)有(无)示意图:

囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。

(三)站服务常住人口为 人。

(四)配备人员与服务人口比例 二、基本设施

(一)社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。

(二)科室设置有:囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室

其他科室有:

(四)社区卫生服务站常用设备:

囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心

电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗

推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、

囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品

柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、

囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备

其他设备:

(五)已获得 、 定

点医疗保险,并有(无) 《河南省基本医疗保险药品

目录》规定的常用药品和急救药品。

三、人员配置

社区卫生服务站设置申请书

三、公卫及其他人员情况

四、管理制度

社区卫生服务站设置申请书

根据卫生部《管理办法》(卫妇社发〔2006〕239号)第五章执业规则与业务管理制定了:

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责;

2、囗各类人员岗位责任制;

3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度;

4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范;

5、囗社区常见病的诊疗制度

6、囗医疗差错及事故防范制度;

7、囗服务质量管理与考核评价制度;

8、囗医疗废物管理制度;

9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度;

10、囗档案、信息资料管理制度;

11、 囗其他有关制度

是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。

五、各级单位及行政部门意见

社区卫生服务站设置申请书


第二篇:社区服务站申请书 模板 4000字

风行汽车

社区服务站申请书

申请单位: 所属一级站: 单位地址: 申请日期: 20xx年???月

:菱智

社区服务站申请书模板

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景逸

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(请同时盖申请单位与所属一级站公章)

1 申请服务权限

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目 录

一、 申请单位企业信息

二、企业员工信息

三、详细的服务业务流程图

四、设备清单

五、企业证件

六、服务店平面布置图及照片

七、服务店所在地理位置图

八、一级服务店与社区服务站的合作合同复印件

2

东风柳州汽车有限公司

社区服务站申请书模板

东风柳州汽车有限公司销售公司

年 月 日

3

如贵公司愿意加盟风行汽车社区服务站,请如实填写下表,并按要求提供相关附件资料,在7个工作日内提交给辖区经理部。

申请建站单位需提供资料清单:

1) 营业执照复印件等;

2)

3) 维修行业技术审查合格证书 能全面反映现有经营场地的照片,至少应包括以下内容:

厂貌、服务接待厅、用户休息室、维修车间(内/外)、备件库房(内)等场所各一张,请按顺序粘贴

4)

5) 主要维修设备照片:如四轮定位仪、烤漆房、举升机及专用维修工具等。 申请单位现组织框架图及现有员工合影,主要经营岗位人员简历(总经理、

站长、索赔员、备件计划员等)。

6) 城市地图,标明计划经营地点,如与目前经营地点不同,请以附件形式提

供2张规划地点照片

7) 准备为风行汽车服务所提供的经营场所产权证明或租借协议

注:以上附件请粘贴或装订在指定的附件粘贴处,如未提供,请在相

应位置填写“无”。

柳汽售后网络管理室联系方式:

单位:东风柳州汽车有限公司销售公司 服务部网络管理室 地址:广西柳州市屏山大道286号 邮编:545005

电话:0772-3281572

传真:0772-3281579

联系人:网络管理员

4

一、申请单位企业信息

1、企业基本信息

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5

2、企业基本资料

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6

3、组织机构图及人员配置情况

7

二、企业员工信息

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●为专职人员,○可以是兼职人员

8

三、详细的服务业务流程图

9

四、设备清单(包括办公设备、维修设备、交通工具等)

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五、企业证件

1、工商营业执照、法人身份证复印或影印件

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2、税务登记证复印或影印件

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3、机动车维修行业许可证复印或影印件

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4、组织机构代码证

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六、社区服务站平面布置图及照片(实际维修室内面积必须达到100平方米)

1、平面布置图(必须在平面图中标注出实际维修室内面积)

15

2、维修厂照片

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七、交通位置图(在地图上标出维修厂的位置)

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八、双方合作合同(签字盖章后)的复印件

风行汽车社区服务站建店协议(仅供参考)

甲方:风行汽车 销售服务店

乙方:

甲方是东风柳州汽车有限公司乘用车销售公司(以下简称销售公司)的一级销售服务店,负责 地区风行汽车的销售服务网络;乙方自愿成为甲方的风行汽车社区服务站,为本地区的风行汽车用户提供高效优质的售后服务,并遵守风行汽车相关管理规定; 双方经友好协商,达成以下合作协议。

经甲方特别授权,乙方可成为风行汽车在 地区甲方的风行汽车社区服务站。 本协议有效期从 年 月 日起至 年 月 日

1.甲方的权利和义务

1.1 甲方有义务对乙方的业务进行指导和技术支持。

1.2 甲方必须为乙方提供风行汽车的纯正配件。若乙方未购买并使用风行汽车纯正零配件,则视为乙方违约,甲方有权要求乙方支付相应的违约金。

1.3 甲方有义务向乙方及时传达东风柳州汽车有限公司乘用车销售公司的方针、政策,并对相关人员进行转训。

1.4 甲方有义务对乙方的服务经理、索赔员、服务顾问等相关人员进行相关的业务培训,并将培训成绩报风行汽车区域服务经理和东风柳州汽车有限公司乘用车销售公司服务部(以下简称服务部)备案。

1.5 对于风行汽车组织的相关培训(以培训通知为准),甲方有义务对乙方进行转训。

1.6 甲方有权按照服务部的要求对乙方进行监督检查。

1.7 甲方有权根据风行汽车的政策对本协议的条款进行追加、修改和废除,但必须于生效前十个工作日书面通知乙方,双方书面签字予以认可生效。

2.乙方的权利和义务

2.1 乙方必须遵守风行汽车的相关管理规定。

2.2 乙方必须按照甲方的相关管理规定规范服务网点的形象。

2.3 乙方有义务积极参与甲方的培训,提升自身的服务能力。

2.4 乙方必须向甲方购买并使用风行汽车纯正零配件,否则视为乙方违约。

2.5 乙方须协助甲方做好风行汽车用户的售后服务工作。

2.6 乙方须每月向甲方申报保有用户维修档案及配件订单,以便于甲方备案。

2.7 乙方有义务保证,在本协议履行期间向甲方提供的一切资料真实有效,否则乙方将自愿承担由此导致的一切后果。

3.保修结算

3.1 乙方必须严格遵守风行汽车有关“三包”保修业务最新的相关文件进行相关业务的开展。具体“三包”索赔流程参考《服务管理手册-保修篇》。

3.2 乙方必须严格按照风行汽车相关文件为风行汽车用户提供免费首保服务和相关的保修服务。

4.费用结算

4.1 配件结算

4.1.1 甲方对乙方的配件供应实行款到发货。

4.1.2 甲方以公司配件调拨价向乙方供应风行纯正配件,经甲乙双方友好协商,甲方可收取乙方 作为管理费用。

4.2 工时结算

甲方按照 元的工时对乙方提交并成功通过风行汽车审核的“三包”索赔业务 20

进行费用的核算,并在风行汽车转款后,销售服务店必须在1个月内向所辖风行

汽车便捷服务店结算费用。

4.3 其他费用

5.协议处罚或终止

5.1 乙方不能按照甲方要求履行自己的义务,经多次整改仍不达标,且工作人员消极怠慢, 甲方可终止此协议。

5.2 乙方违反风行汽车相关管理规定,造成该地区维修市场混乱,甲方可终止此协议,并有权要求乙方承担由此造成的一切后果。

5.3 因服务店工作人员服务,或维修过程中造成顾客投诉,并在当地对风行汽车品牌形象造成负面影响的,甲方可终止此协议。并有权要求乙方承担由此造成的一切后果。

6.保密协议

乙方对甲方的转训内容(厂家商务政策,经营信息,技术及未公开的营销方案)等内容承担保密责任,如违反保密协议,甲方将保留通过法律途径追究其法律责任的权利。

7.违约争议

7.1 甲乙双方严格执行协议内容,如一方违约,应承担违约金 元。

7.2 在履行过程中出现争议,双方应先协商解决,如无法和解,甲乙双方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

8.其他

8.1 在本协议履行过程中,乙方如更改经营信息,须书面通知甲方,更改完毕后,由甲方通知风行汽车备案。

8.3 本协议终止后,乙方应及时返还甲方提供的所有资料。

8.4 本协议终止后,乙方应撤销该地所有涉及风行汽车品牌的服务形象,并终止所有涉及风行服务店的业务,如有违约现象,造成了甲方或风行汽车在当地的负面影响,甲方有权通过法律途径追究其法律责任。

8.5 甲方根据厂方要求修改变更协议内容,乙方应接受修改,变更内容,并切实按照修改内容执行。

8.6 在协议有效期内,乙方无论任何形式的违约行为,甲方都有权单方终止协议,并追究其违约责任。

8.7 本协议的最终解释权在甲方,未尽事宜经双方协商后签订补充协议,与本协议具同等效力。

8.8 乙方提供的材料:

1)《中华人民共和国道路运输经营许可证》(正、副本)

2)《维修资质等级证》

3)《营业执照》(正、副本)

4)《税务登记证》(正、副本)

9.补充部分

乙方需提供真实有效的证件交甲方供风行汽车销售有限公司备案。

甲 方: 乙方:

单位地址: 单位地址:

企业法人: 企业法人:

电话: 电话:

传真: 传真:

年 月 日 年 月 日__

21

郑 重 声 明

1、 申请单位声明按本申请表要求所提供的全部资料都是真实

的,进一步说明无论是有意或无意,呈交的有关申请事宜的错误资料,将使东风柳州汽车有限公司做出以下决定:决定不再考虑其申请!

2、 申请单位在此同意东风柳州汽车有限公司可以对认为有必要

核实的资料进行调查,不能认为该调查对其隐私构成侵权。

3、 申请单位声明对此申请表的格式及内容保密负责,所提供资

料将由东风柳州汽车有限公司存档并负责保密,但不再归还。

4、 未经东风柳州汽车有限公司事先同意,申请单位投入的一切

费用由自己承担,东风柳州汽车有限公司概不负责;申请企业同意由其承担的义务或花费由申请单位自己承担。

5、 东风柳州汽车有限公司拥有对此申请表的最终解释权。

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