社区卫生服务机构校验申请书(5300字)

来源:m.ttfanwen.com时间:2016.4.18

社区卫生服务机构校验申请书

机构名称 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

柳州市卫生局制

机 构 简 况

社区卫生服务机构校验申请书

登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 ( ) 隶属关系: ⑴省属 ⑵市属 ⑶区属 ⑷其他 ( ) 主管单位名称

服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 ( ) 医疗机构地址

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服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注

医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业

□05.04 优生学专业

□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他

□03. 内科

□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科

□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业

□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业

□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业

□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业

□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业

□03.07 内分泌专业 □06.99 其他

□03.08 免疫学专业

□03.09 变态反应专业 □07. 儿科

□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业

□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业

□07.03 小儿消化专业

□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业

□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业

□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业

□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业

□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业

□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业

□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业

□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业

□04.08 整形外科专业 □07.99 其他

□04.99 其他

□08. 小儿外科

□08.01 小儿普通外科专业

□05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业

□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业

□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科

□08.99 其他

□15. 精神科

□09. 儿童保健科 □15.01 精神病专业

□09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业

□09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业

□09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业

□09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业

□09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业

□09.99 其他 □15.07 司法精神专业

□15.99 其他

□10. 眼科

□16. 传染科

□11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业

□11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业

□12. 口腔科 □16.99 其他

□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌面外科专业 □17. 结核病科

□12.03 正畸专业

□12.04 口腔修复专业 □18. 地方病科

□12.05 口腔预防保健专业

□12.99 其他 □19. 肿瘤科

□13. 皮肤科 □20. 急诊医学科

□13.01 皮肤病专业

□13.02 性传播疾病专业 □21. 康复医学科

□13.99 其他 □22. 运动医学科

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □23. 职业病科 □32.09 介入放射学专业 □23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业 □23.02 尘肺专业 □32.99 其他

□23.03 放射病专业

□23.04 物理因素损伤专业 □50. 中医科

□23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业

□23.99 其他 □50.02 外科专业

□50.03 妇产科专业

□24. 临终关怀科 □50.04 儿科专业

□50.05 皮肤科专业

□25. 特种医学与军事医学科 □50.06 眼科专业

□50.07 耳鼻咽喉科专业 □26. 麻醉科 □50.08 口腔科专业

□50.09 肿瘤科专业

□30. 医学检验科 □50.10 骨伤科专业

□30.01 临床体液,血液专业 □50.11 肛肠科专业

□30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.14 推拿科专业

□30.99 其他 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业

□31. 病理科 □50.17 预防保健科专业 □50.99 其他

□32. 医学影像科

□32.01 X线诊断科专业 □51. 民族医学科

□32.02 CT诊断专业 □51.01 维吾尔医学 □32.03 磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学

□32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学

□32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学

□32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他

□32.08 神经肌肉电图专业

□52. 中西医结合科

□61. 重症监护室(综合) □99. 管理科室

□99. 01 感染管理科

新增诊疗科目(无编码已核定):

社区卫生服务机构人员情况

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可另附

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技术学历结构:

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年龄结构:

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仪器设备情况

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注:普通设备栏如不够,可自行另附页

上一年度业务工作概况

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提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

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10

校验结论登记事项

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11

核准校验事项

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12

机构校验归档、公告情况

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办理人签字: 日期:

受理人签字 : 日期:

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13


第二篇:社区卫生服务站设置申请书 3000字

社区卫生服务站设置申请书 申请单位: (章) 法定代表人: (章) 主要负责人: (章) 申报的名称: 街 (小区名) (识别名)社区卫生服务站 地址: 联系电话: 邮政编码: 填表日期: 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码:囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 2 所有制形式: (全民、集体、私人、中外合资合作、其他) 机构性质:囗营利性、囗非营利性 注册资金: (万元) 服务方式:囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目: 房屋建筑面积: ㎡ 设置床位: 张 职工人数: 人 核准登记附设药房(药柜)的药品种类(写不下可加页): 法定代表人资料: 3 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料: 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置 (一)服务半径 公里,覆盖 平方公里,服务范围是 ; (二)有(无)示意图: 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 (三)站服务常住人口为 人。 二、 基本设施 (一)社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 (二)科室设置有:囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有: 4 等。 (四)社区卫生服务站常用设备: 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备: 。 (五)已获得 、 定点医疗保险,并有(无) 《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 5 人员类别 经全科医师培训(人) 从事主要工作 执业注册地点 坐诊 (人) 公卫 (人) 本站(人) 其他 (人) 一、执业医师类 人 其中:1、西医类 高级职称 人; 中级职称 人; 执业医师 人; 执业助理医师 人; 2、中医类 中级以上(含中级)职称 人 中医(中西结合)执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、执业护士类 人 其中:高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他: 6 三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专(兼)干 防疫专(兼)干 健教专(兼)干 慢病管理专(兼)干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 7 四、

管理制度 根据卫生部《管理办法》(卫妇社发〔2006〕239 号)第五章执业规则与业务管理制定了: 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责; 2、囗各类人员岗位责任制; 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度; 4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范; 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故防范制度; 7、囗服务质量管理与考核评价制度; 8、囗医疗废物管理制度; 9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度; 10、囗档案、信息资料管理制度; 11、 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。 8 五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见: (盖章) 年 月 日 街道办事处(社区)意见: (盖章) 年 月 日 区、县(市)卫生局初审意见: (盖章) 年 月 日

社区卫生服务站设置申请书 申请单位: (章) 法定代表人: (章) 主要负责人: (章) 申报的名称: 街 (小区名) (识别名)社区卫生服务站 地址: 联系电话: 邮政编码: 填表日期: 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码:囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 2 所有制形式: (全民、集体、私人、中外合资合作、其他) 机构性质:囗营利性、囗非营利性 注册资金: (万元) 服务方式:囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目: 房屋建筑面积: ㎡ 设置床位: 张 职工人数: 人 核准登记附设药房(药柜)的药品种类(写不下可加页): 法定代表人资料: 3 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料: 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置 (一)服务半径 公里,覆盖 平方公里,服务范围是 ; (二)有(无)示意图: 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 (三)站服务常住人口为 人。 二、 基本设施 (一)社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 (二)科室设置有:囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有: 4 等。 (四)社区卫生服务站常用设备: 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、

囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备: 。 (五)已获得 、 定点医疗保险,并有(无) 《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 5 人员类别 经全科医师培训(人) 从事主要工作 执业注册地点 坐诊 (人) 公卫 (人) 本站(人) 其他 (人) 一、执业医师类 人 其中:1、西医类 高级职称 人; 中级职称 人; 执业医师 人; 执业助理医师 人; 2、中医类 中级以上(含中级)职称 人 中医(中西结合)执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、执业护士类 人 其中:高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他: 6 三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专(兼)干 防疫专(兼)干 健教专(兼)干 慢病管理专(兼)干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 7 四、管理制度 根据卫生部《管理办法》(卫妇社发〔2006〕239 号)第五章执业规则与业务管理制定了: 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责; 2、囗各类人员岗位责任制; 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度; 4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范; 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故防范制度; 7、囗服务质量管理与考核评价制度; 8、囗医疗废物管理制度; 9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度; 10、囗档案、信息资料管理制度; 11、 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。 8 五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见: (盖章) 年 月 日 街道办事处(社区)意见: (盖章) 年 月 日 区、县(市)卫生局初审意见: (盖章) 年 月 日

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